sábado, 7 de febrero de 2015

Mala Ciencia: 5) El efecto placebo

Queridos tertulianos,

Quise hacer el resumen de este capítulo porque coincido con Goldacre en considerar el Efecto Placebo “una de las áreas más extrañas e instructivas de la investigación médica: la de la relación entre nuestros cuerpos y nuestras mentes, la del papel cultural de la curación.”

A lo largo de la historia el efecto placebo ha estado bien documentado en el terreno del dolor, habiendo varios casos de intervenciones graves (tiroidectomías, amputaciones totales..) que el paciente pudo soportar sin anestesia. De hecho, antes de la invención de la misma, algunos médicos habían dejado testimonio escrito de que había pacientes que toleraban bien las incisiones con cuchillo a través del músculo o el hueso.

Todo el mundo es consciente de que el poder de la mente puede favorecer la mejoría pero el problema es diseñar un experimento que desgrane los beneficios psicológicos y culturales de un tratamiento aislándolos de los efectos meramente biomédicos. La principal dificultad radica en la elección del elemento de comparación. ¿Con qué comparamos el placebo? ¿con otro placebo? ¿con ningún tratamiento en absoluto?

Por razones éticas, en la mayoría de estudios, no contamos con un grupo “sin tratamiento” con el que comparar el placebo y el medicamento que se está probando, no podemos arriesgarnos a dejar sin tratar a pacientes enfermos. En realidad, los ensayos controlados con placebo cuentan con la oposición de los miembros de la comunidad médica debido a la facilidad con la que pueden amañarse los resultados. Por ello, siempre que es posible, se compara el nuevo tratamiento con el mejor de los que había hasta entonces.

Por tanto, dejando a un lado comportamientos antiéticos que se hicieron en el pasado con personas enfermas relegadas a grupos sin tratamiento (Estudio de Tuskegee sobre la sífilis), una forma de proceder es comparar un placebo con otro.  

Veremos, como resultado de diferentes investigaciones que, tal y como apunta Goldacre: El efecto placebo abarca mucho más que la propia pastilla: abarca el sentido o significado cultural del tratamiento. Las pastillas no aparecen sin más en nuestro estómago: son administradas de un modo particular, adoptan formas diversas y las ingerimos con unas determinadas expectativas. Y todo eso tiene un impacto en las ideas y creencias de la persona sobre su propia salud y, a su vez, sobre el resultado del tratamiento.

ALGUNOS RESULTADOS EXPERIMENTALES SOBRE LOS PLACEBOS

- La eficacia del número y color de las pastillas placebo (Daniel Moerman; Trabajo de Blackwell, 1972): Dos pastillas son más eficaces que una y provocaban también más efectos secundarios. Se asocia el color azul a un tranquilizante y el rosa al estimulante.  Las empresas fabricantes de medicamentos conocen los beneficios de la buena imagen de un producto y dedican más dinero a publicidad que a investigación y desarrollo. Un estudio reciente sobre el  color de las píldoras y comprimidos halló que la medicación estimulante tiende a presentarse en pastillas rojas, naranjas o amarillas mientras que los antiderpresivos y los tranquilizantes son generalmente azules, verdes o morados.

- La forma del placebo tiene mayor importancia que el color (Estudio sobre el clordiazepóxido, 1970): Las cápsulas del mismo fármaco en la misma dosis eran más eficaces que las pastillas debido a que, en la época del estudio, daban sensación de innovación científica.  

- La vía de administración también tiene su efecto (Comparación de placebos para el dolor en el British Medial Journal; Montgomery y Kirsh, 1996; doctor Alan Johnson en The Lancet): Se ha comprobado que las inyecciones, los rituales, las técnicas científicas modernas y los aparatos eléctricos son más eficaces que las pastilllas  porque suponen una intervención más drástica (inyecciones), más elaborada (rituales) o más innovadora (ultrasonidos de pega y aparatos eléctricos).

- En envase de los comprimidos tiene su propio efecto beneficioso (Branthwite y Cooper, 1981): El envase incrementa los beneficios observados tanto en un placebo como en un fármaco.

- Un remedio más caro “cura” más: Por mucho que diga la teoría farmacológica, está claro que la versión de marca es mejor y puede que, parte de ello, se deba al coste. En un estudio reciente se mostró que un tratamiento analgésico era más potente cuando se decía a los sujetos que costaba 2.50 dólores que cuando se les decía que su precio sólo era de 10 centavos.

- El poder de la cirugía placebo: En 1950 se descubrió que algunos pacientes mejoraban tras una operación placebo y en 1990, una serie de pacientes con marcapasos apagados mejoraron de su afección cardiaca (aunque no tanto como los que los llevaban encendidos).

- Lo que el médico diga y lo que crea tienen un efecto en la curación (Gryll y Katahn; Gracely): Se ha medido en diversos ensayos la influencia que tienen las palabras del doctor así como la forma en la que “vende” las posibilidades del medicamento. Pero no sólo eso,  aunque el doctor no diga nada, lo que sabe puede afectar a los resultados de un tratamiento. Su información se filtra a través de la gestualidad, el énfasis con que se dicen las cosas, los movimientos de cejas y las sonrisas nerviosas.  

- Un diagnóstico placebo puede mejorar los resultados de los pacientes (Thomas, 1987): Dar un diagnóstico placebo con firmeza, confianza y sin vacilaciones produce mejoría en los pacientes. En definitiva, decir que te curas, cura. El doctor Stewart Wolf llevó el efecto placebo hasta el límite demostrando que manipulando las expectativas de las personas se podía lograr que el efecto placebo fuese más potente incluso que las reacciones farmacológicas.
Los terapeutas alternativos suelen acompañar sus tratamientos placebo con diagnósticos placebo o afirmaciones rocambolescas sobre la naturaleza de la dolencia del paciente que sólo puede curarse con algo (propiedades mágicas, energías,etc..) que el terapeuta de turno conoce con exclusividad.

- El valor de la buena relación terapéutica: El resultado de todas las investigaciones que se han hecho al respecto es que los médicos que adoptan una actitud y unas formas amistosas y tranquilizadoras son más eficaces que quienes mantienen un nivel puramente formal. Sin embargo, cada vez es más difícil que un médico pueda sacar beneficio terapéutico del trato con sus pacientes ya que cada vez está peor visto confortarlos llegando a prohibirse suavizar datos o hechos preocupantes. Los médicos se enfrentan a un problema ético: el deber de curar a los pacientes tan eficazmente como sea posible (lo que incluiría un trato tranquilizador) frente a la obligación de no mentirles. Goldacre no critica esta nueva tendencia puesto que las encuestas muestran que los pacientes quieren que sus médicos les digan la verdad sobre los diagnósticos y los tratamientos, pero hace notar la forma tan chocante en la que se ha pasado de un extremo al otro. También apunta que este poder de deslumbrar a los pacientes con palabrería y explicaciones de pretendida cientificidad es la que están adoptando los terapeutas alternativos.

- Es posible condicionar los sistemas inmunológicos de diversas especies (incluidos los humanos) para que respondan a los placebos: Se ha demostrado que la “versión” placebo de un medicamento real puede inducir los mismos efectos que éste en el cuerpo, no sólo en seres humanos, sino también en animales.

- El efecto placebo, por tanto, varía según las culturas y las sociedades. Moerman entiende el efecto placebo como una “respuesta del significado profundo”, es decir, como “los efectos psicológicos y fisiológicos del tratamiento de las enfermedades”.  En sus investigaciones encontró que influía más el terreno cultural que el farmacológico puesto que la misma medicina pasó a ser menos eficaz a medida que se fueron introduciendo otras nuevas. Parece que la introducción de los nuevos deteriora la fe médica en los primeros. Un placebo occidental actuaría de forma diferente en países africanos con escasa infraestructura sanitaria debido a la necesidad que sienten por la medicina occidental.

A partir de todo lo que hemos aprendido sobre los placebo, Goldacre nos lleva a una reflexión personal. Tanto nosotros como el personal médico tendemos a pensar de modo peyorativo que si el dolor de una persona responde bien a un placebo, quiere decir que “todo estaba en su cabeza” y exceptuarse a uno mismo es un error puesto que  todos respondemos al placebo.

LA PARADOJA DE LOS TERAPEUTAS ALTERNATIVOS RESPECTO AL EFECTO PLACEBO

Goldacre no entiende por qué los terapeutas alternativos no asumen que sus rituales han sido construidos a lo largo de muchos siglos de ensayo y error con el objeto de obtener la mejor respuesta de placebo posible. Para él eso es mucho más fascinante que las descabelladas ideas que pretenden justificar sus remedios pseudocientíficos. No deja de ser sorprendente que sean tan mecanicistas y atribuyan la curación únicamente a la mecánica de sus intervenciones sin reconocer el poder de la relación con el paciente ni al ceremonial desplegado.

¿UN PLACEBO ÉTICO?

Entrando de lleno en el campo de las pseudociencias, el uso del placebo implica dilemas éticos. Goldacre se pregunta si una medicina pseudocientífica es un timo si sólo funciona como placebo. Desde el pragmatismo podríamos considerar el valor de un tratamiento valorándolo en su contexto. En muchas ocasiones las personas recurren a la pseudociencia cuando la medicina tiene poco que ofrecer y administrar una pastilla de azúcar con precaución y con el mínimo nivel de engaño puede ser mejor que pasar por un montón de tratamientos médicos que, como mucho provocarán efectos secundarios. 

El problema, que no se tiene en cuenta en muchas ocasiones, es que la homeopatía también puede tener efectos secundarios inesperados. Para empezar fomenta la peligrosa creencia de cosas que no están respaldadas por pruebas y también puede llevar a la medicalización de los problemas. Además, los homeópatas denigran la medicina convencional porque las encuestas muestran que haber sufrido una experiencia decepcionante con la medicina convencional se correlaciona con la elección de las terapias alternativas. Esta infravaloración de la medicina convencional la llevan al extremo de recomendar que no se la administren con los riesgos para la salud que ello conlleva (caso vacuna triple vírica, caso malaria). 

Por tanto, según el autor, aun cuando sea concebible cierta utilidad para un placebo ético, los homeópatas han demostrado con creces que carecen de la madurez y de la profesionalidad necesarias para proporcionarlo.  Lo que no comenta Goldacre es si hay otra manera de administrar placebos que no sea a partir de la homeopatía. En mi modesta opinión, en ocasiones focaliza demasiado su discurso en torno a la homeopatía cuando podría generalizarlo a muchas otras terapias alternativas.
“Una idea inteligente, sin duda, sería sacar partido de las investigaciones que hemos visto, pero únicamente en el sentido de perfeccionar aquellos tratamientos que realmente actúan mejor que el placebo, y de mejor atención sanitaria sin engañar a nuestros pacientes.”

CUESTIONES A DEBATIR

Las preguntas que quiero plantearos tras la lectura del capítulo son las siguientes:
1. ¿Creéis que la gente dispone de suficiente información sobre el efecto placebo? ¿Más información les haría comprender mejor el “amimefunciona”?
2. ¿Puede tener alguna repercusión la información sobre este efecto? ¿Podría llevarles a creer que el poder de la mente basta para curarse? ¿Se os ocurren más consecuencias?
3. ¿Sois consientes de haber experimentado en alguna ocasión el efecto placebo?
4. ¿Qué opináis sobre el “placebo ético”? ¿Existen algunas ocasiones en las que lo administraríais? ¿Informaríais de ello al paciente?

DEBERES PARA ENRIQUECER LA TERTULIA
- "Efecto Placebo" en Universo Paralelo ()
- "El efecto placebo, ¿sugestión o timo?" en Entre probetas ( )
- "El efecto placebo y el señor Enero" de José Ramon Alonso ()
- "El mareo y el beso de Lord Nelson" de José Ramón Alonso ()
- "Efecto nocebo: la otra cara del placebo" - ResearchGate
- EMEA/CPMP POSITION STATEMENT ON THE USE OF PLACEBO IN CLINICAL TRIALS WITH REGARD TO THE REVISED DECLARATION OF HELSINKI
- The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect
- Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances
- "Understanding the placebo effect from an evolutionary perspective. Evol. Human Behav." de P.C. Trimmer, J.A.R. Marshall, L. Fromhage, J.M. McNamara, A.I. Houston  

71 comentarios:

  1. Menudo resumen Laura. Sé que te preocupaba que fuera demasiado largo, pero creo que un capítulo de esta extensión, y con la cantidad de información que ofrece, no podía resumirse de otra forma. Buen trabajo!

    Veo que conforme avanzamos en la lectura, Goldacre profundiza más en los temas que va tocando. Este capítulo me ha parecido interesantísimo aunque he echado en falta algo importante y es una explicación, o al menos una indicación, de los posibles mecanismos que generan el efecto placebo. Tras conocer con pormenorizado detalle los casos más llamativos esperaba que hubiera dedicado algunas líneas a analizar las causas fisiológicas subyacentes o, al menos, si existe hoy en día una explicación para este curiosísimo efecto. En cualquier caso, es un tema tan interesante que me pondré a la tarea…

    Vayamos al debate:

    1. Creo que en general la gente no tiene muy claro qué es el efecto placebo. Creo que es una situación que los médicos no explican con detalle precisamente porque hablar de ello y dar una información completa puede hacer disminuir su eficacia. De otro lado, los charlatanes como los homeópatas no lo explican porque es la base de su negocio.

    Y esta cuestión la uno con la siguiente.

    Gracias a los “deberes” que Laura nos ha puesto antes de colgar el resumen, he leído la anotación de José Ramón Alonso http://jralonso.es/2013/02/25/el-efecto-placebo-y-el-senor-enero/ que viene a confirmar lo que ya suponía: el placebo funciona mejor cuando el paciente no sabe que se le está administrando un placebo (aunque también funciona si lo sabe, no lo hace con plena eficacia). Por lo tanto, parece que la “sugestión” del paciente es un requisito bastante importante para que produzca efectos positivos (junto con todo el “ritual” que rodea su administración).

    3. No estoy seguro haber experimentado el efecto placebo, aunque quizás sí pero no me he enterado!

    4. Ya hablamos de esto por encima en el capítulo sobre la gimnasia cerebral. Teniendo en cuenta que hay cálculos que sostienen que más de la mitad de los médicos recetan placebos con asiduidad, no creo que sea poco ético hacerlo. Lo importante en estos temas creo que está en analizar cada caso de forma particular. Parafraseando de nuevo a José Ramón Alonso, cuando Newman habló de la paradoja del placebo afirmó que era falto de ética administrarlo cuando sabemos que no contiene ningún principio activo, y falto de ética no administrarlo cuando sabemos que ayuda a mejorar a muchos pacientes. Estoy completamente de acuerdo con esta forma de verlo.

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    1. Gracias por comentar José Luis,
      Estoy de acuerdo que su conocimiento puede disminuir su efecto cuando quieren aprovecharlo para tratarte pero, en general, creo que una mayor información sobre lo que es podría hacernos comprender mejor en qué se sustentan las pseudociencias.

      Yo también he echado en falta una explicación sobre el proceso fisiológico que se produce.

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  2. #pregunta 1

    Magnífico resumen Laura. Este es uno de mis capítulos favoritos de Mala Ciencia, sobretodo porque no conocía en profundidad el efecto placebo y es un tema fascinante. Respecto a los temas de debate que planteas:

    Respecto a la primera pregunta que planteas coincido completamente con José Luis Moreno. Nadie quiere que se descubra el truco. Yo sólo añadiría que junto a los médicos y charlatanes, creo que hay un tercer grupo que se beneficia del efecto placebo, permitidme que los denomine (sin intención peyorativa) curanderos bienintencionados. Me refiero a los médicos homeópatas convencidos, y otros prescriptores de remedios de dudosa eficacia. Este grupo, de acuerdo con lo que sabemos del efecto placebo, sería el más exitoso en su uso de este efecto. Y es quizás este detalle lo que pueda explicar muchos de los resultados positivos que presenta la homeopatía, nadie mejor que ellos aprovecha este efecto, le sacan el máximo rendimiento.

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  3. #pregunta 2

    Este es uno de los asunto clave del efecto placebo. En este punto es dónde parece que hasta el mismo Goldacre "flaquea" y alude a relaciones cuerpo-mente no carentes de ciertas tonalidades místicas. Sin duda deben existir mecanismos fisiológicos que expliquen el asunto pero, en mi opinión, se trata de un punto tan complejo que su explicación requiere que recurramos a elementos culturales.

    Creo que en la base del problema está la cuestión de qué es lo que entendemos por enfermedad. Se trata de una reflexión muy importante que hace Juan Gérvas en su libro Sano y salvo: (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Está claro que no todos percibimos nuestro estado de igual manera y estoy seguro de que todos conocemos a personas que se siempre están enfermas mientras que hay otras que "nunca jamás han tomado una pastilla". La percepción de muestro estado de salud muchas veces está condicionada por cuestiones externas y una de ellas es la propia sociedad, fuertemente tecnificada, en la que vivimos. Se trata de una cuestión generalmente aceptada que nuestra salud es cuantificable en base a análisis, que existe niveles normales y anormales de triglicéridos por ejemplo, que determinan si estamos sanos o no. Quizás debamos ampliar nuestro concepto de lo que significa estar sano para incluir ciertas desviaciones que son perfectamente compatibles con una vida normal y feliz, en vez de buscar sin descanso el santo grial de la salud platónica. Es posible que el efecto placebo esté ahí como recordatorio de todo lo que consideramos enfermedad y no necesita ser curado.

    Cuando hablamos del efecto placebo no dejamos de referirnos a una intervención sobre el estado de salud de las personas. Permitidme una explicación audaz del fenómeno: ¿os parece posible que al intervenir con el placebo lo que estemos modificando no sea el estado en el que se encuentran el paciente sino la percepción que estas personas tienen de su estado de salud? De hecho el este efecto no funciona cuando las intervenciones clínicas son realmente necesarias. Deberíamos pensar entonces en una explicación fisiológica de otra índole, sin relación alguna con mecanismos apaciguadores del dolor o reparadores, sino en un cambio en la percepción que tenemos de nosotros mismos.

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    1. Gaspar, tu comentario me ha recordado al tan criticado DSM V donde se multiplican los denominados trastornos mentales, abriendo el camino para más intervención médica y farmacológica. ¿Estamos creando enfermedades donde no las hay?

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    2. Esa es una pregunta que me he hecho muchas veces. Cada vez se habla de más trastornos de todo tipo, demasiados...

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    3. Gaspar, coincido contigo con lo de la percepción de que es estar sano y estar enfermo. No se si será acertada la definición de estar sano a mis alumnos pero os la pongo por si os apetece debatir sobre ella (por cierto no es mía, es copia de la que oí/leí en la Universidad -no recuerdo si a un profesor, de un libro...-). Pierde mucho sin dibujos pero me imagino que me entenderéis:
      Yo les digo a mis alumnos que cuando pienso en la vida y la muerte pienso en las gráficas termodinámicas. Vivimos en un valle de la gráfica (todos nuestros parámetros tienen una gráfica asociada) y oscilamos alrededor del punto de equilibrio. Una alteración muy marcada de un parámetro (alejarnos del valle) nos generan enfermedades, pero normalmente el cuerpo tiende a volver al punto de equilibrio. Pero si llegamos a la cima el cuerpo se desploma, nos alejamos del "valle de la vida" y morimos (que es algo termodinámicamente hablando más lógico que estar vivo, XD).

      Con respecto a tu explicación audaz creo que no estoy de acuerdo. Si te he entendido bien lo relacionas con la percepción, pero si he entendido bien el capítulo Goldacre dice que las ulceras de estómago mejoran y es medible (precisamente por eso dice que son tan útiles para los estudios de placebo).

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  4. Gaspar,
    No digo que no pueda cambiar la percepción pero en muchos de los experimentos se probó físicamente (en el caso de las úlceras) que el estado del paciente mejoraba. Es cierto que las mejorías no son demasiado destacables pero son mejorías del estado físico.

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    1. No te había leído, jajaja... (he dicho lo mismo en el hilo anterior)

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  5. Pero es posible que la curación se deba al funcionamiento normal del cuerpo. Muchas heridas sanan sin ningún tipo de intervención más allá de medidas higiénicas. Si se trata de experimentos en los que se compara placebo frente a nada, el efecto de la mejora podría estar relacionado simplemente con un mejor estado de ánimo por sentirse cuidado y atendido que de algún modo facilite al cuerpo hacer mejor su trabajo.

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    1. Pero Gaspar, es que de eso trata el efecto placebo (al menos como lo he entendido) de mejorar ese “funcionamiento normal del cuerpo”, es decir, que el sistema inmune haga un mayor esfuerzo (siempre dentro de sus posibilidades). Todo lo que hablas del “estado de ánimo por sentirse cuidado y atendido” puede formar parte de esa sugestión que es el efecto placebo.
      Pero también en la medicina convencional existe el efecto placebo, ayudando (potenciando el sistema inmune) a la medicación a hacer efecto.

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    2. En esto reside la dificultad cuando tratamos de analizar el efecto placebo. En mi opinión, cuando se recibe el placebo se provoca una situación del organismo distinta de la que tendría sin ese placebo. Intento explicarme: debe hacer "algo" (llámese hormona, enzima, o cualquier transmisor químico) que actúa cuando tomamos una pastillita azul que sólo contiene azúcar y agua. Y es ahí donde echo en falta una explicación, ¿qué puede ser? ¿actúa sobre el cerebro y éste genera un torrente de señales que actúan sobre el problema? dudas, dudas y más dudas...

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    3. Lo que me cuestiono es que realmente el efecto placebo sea un mecanismo de la magnitud como para que merezca un nombre. Quizás no sea más que la combinación de circunstancias favorables a la curación y completamente normales (me explico, condiciones que hacen que el cuerpo funcione de forma óptima). ¿Existe una diferencia significativa entre hacer algo y no hacer absolutamente nada (siempre y cuando la persona este atendida, bien alimentada, etc)?

      Que conste que estoy forzando el debate porque yo mismo no lo tengo nada, nada claro. Obviamente creo que cuando gente tan solvente como Goldacre dedica un capítulo entero a este asunto se tratará de una cuestión bien fundamentada, pero me gustaría verlo más claro y profundizar en las investigaciones que muestran que merece ser tenido en cuenta como algo más que puro ruido estadístico.

      Por cierto, se me ocurre que este efecto puede haberse estudiado también desde una perspectiva antropológica o histórica. De hecho en otras culturas en las que no existe la medicina moderna (o en otras épocas) podríamos afirmar que lo único existente era el placebo. ¿Conocéis algún estudio con este enfoque?

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  6. ¡Fantástico resumen Laura! Muy ordenado y claro.

    Es apasionante conocer que nuestras creencias, inducidas o no, pueden influir en algo que nos parece tan alejado de la mente como es la evolución de una enfermedad o, dicho en otras palabras, conocer que el sistema inmune puede ser estimulado por la actividad cerebral.

    Aunque el capítulo me ha gustado, he notado a faltar explicaciones de posibles mecanismos de este efecto, y que desarrollara más su utilización terapéutica en la medicina convencional. Por suerte he encontrado información de este tipo en los "deberes" de Laura (¡gracias!) y en otras fuentes :).

    Pero vamos con las cuestiones:

    1. ¿Creéis que la gente dispone de suficiente información...
    No, no se tiene la suficiente información. Y creo que conocer este efecto de mejoría que produce cualquier medicamento, es una buena estrategia para destapar la verdadera naturaleza de muchas terapias alternativas.

    2. ¿Puede tener alguna repercusión la información sobre este...
    Conocer el funcionamiento de nuestro cuerpo (con ello también incluyo de nuestra mente) siempre es positivo. Si se explica la realidad tal como es, con la limitación que tiene el placebo (es decir, que para enfermedades importantes no basta, pero puede ayudar para curar) no creo que haya problemas... aunque siempre habrán charlatanes que podrían utilizarlo como dices ("sólo hace falta el poder de la mente para curarse"), pero eso no sería una consecuencia, sino la realidad en que vivimos.

    3. ¿Sois conscientes de haber experimentado...
    Consciente, consciente no soy, pero seguro que en los casos que me tomé complementos vitamínicos y me encontré mejor, algo (o todo) de efecto placebo hubo. Y además está el efecto placebo que ya existe en los fármacos con principio activo...jeje, aquí no fallo...

    4. ¿Qué opináis sobre el “placebo ético”? ...
    Engañarme a mí misma es una cosa, pero que me engañen es otra. Quiero tener el mayor control posible sobre lo que me pasa. La única excepción en que veo bien el “placebo ético” es cuando se trata de personas que no están en pleno uso de sus facultades mentales, y esto les pueda ayudar.

    Eso sí, aprovecharía (más de lo que se hace) esta capacidad de la mente sobre el cuerpo, utilizando la sugestión terapéutica (técnicas de hipnosis - que utiliza los mismos mecanismos que el placebo -, llamada también “placebo no engañador”) favoreciendo de esta manera la expectativa de respuesta y así potenciar el efecto de un tratamiento.

    De hecho pienso que no sólo esto sería muy ventajoso para cualquier paciente, sino que ayudaría a dejar sin muchos de los usuarios potenciales de las medicinas alternativas. Pues algunos de los principales clientes de estas, son gente que no ha recibido el apoyo y atención necesario en la medicina convencional para solucionar su problema médico. Y hay gente que se desespera, y ante problemas desesperados busca soluciones desesperadas, y aunque pueda opinar lo que opino de las medicinas alternativas, puedo entender a muchos de sus usuarios.

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    1. Hola Coxi, hay una cuestion que yo no veo del todo clara en este asunto y que das por hecho: "que el sistema inmune puede ser estimulado por la actividad cerebral". Confieso que a mi no me queda del todo claro hasta que punto esto es así. Me explico, no veo claro que el placebo desencadene ningún mecanismo de curación. Laura ha hecho una magnífica exposición de los principales resultados de los experimentos realizados con placebos en los que parece ponerse de manifiesto que producen algún efecto. Pero la mayoría de experimentos realizan comparaciones relativas entre placebos o formas de administrar placebos. Las diferencias que se observan pueden deberse a factores puramente culturales difíciles de valorar.

      Lanzo una pregunta: ¿existe alguna evidencia de que produzcan algún efecto que no se hubiese producido de no administrar el placebo?

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    2. Hola Gaspar. Bueno… :) el fundamento de mis afirmaciones se basa en lo que he leído en este capítulo y en otras fuentes (no soy experta en nada), pero quiero dejar claro que nunca he querido decir que “el placebo desencadene ningún mecanismo de curación”, sino que puede ayudar a potenciar algo nuestro sistema inmune (que es lo que he entendido de esta cuestión).

      Es claro que es nuestro sistema inmune quien nos cura de enfermedades, sin administrar medicinas o administrándolas. Y parece ser que hay estudios que sugieren que el placebo es una sugestión que puede ayudar a condicionar los sistemas inmunológicos. En principio no me parece una afirmación extraordinaria. Esta idea, en el capítulo que tratamos, está aquí:

      “... es posible también condicionar los sistemas inmunológicos de diversas especies para que respondan a los placebos, exactamente igual que el perro de Pavlov empezaba a salivar en respuesta al sonido de una campana. Los investigadores han detectado cambios en el sistema inmunológico de los perros cuando se les administra únicamente agua de sabor azucarado, después de que esos animales hayan asociado ese líquido azucarado a la inmunodepresión tras habérsela administrado repetidamente con ciclofosfamida, un fármaco que deprime el sistema inmunitario.”
      Y la referencia que da es: “29. R. Ader y Cohen, N., «Behaviorally conditioned immunosuppression», Psychosomatic Medicine, 37, 4, julio-agosto de 1975, págs. 333-340. “

      Y después habla en humanos:
      “También se ha registrado un efecto similar en humanos. Unos investigadores dieron a sujetos sanos una bebida con un sabor característico al mismo tiempo que ciclosporina A (un fármaco que reduce apreciablemente la función inmunitaria). Una vez cimentada la asociación entre la bebida y el medicamento (tras suficientes repeticiones de la administración conjunta de ambos), los estudiosos hallaron que la bebida con un sabor característico podía inducir por sí sola unos niveles modestos de depresión inmune. Algunos investigadores han llegado incluso a obtener una relación entre el consumo de sorbetes y la actividad de las llamadas células NK o nulas (un tipo de linfocitos). ”
      Con las referencias: “-M. U. Goebel, Trebst, A. E., Steiner, J., Xie, Y. F., Exton, M. S., Fre-de, S., Canbay, A. E., Michel, M. C., Heemann, U. y Schedlowski, M., «Behavioral conditioning of immunosuppression is possible in humans», FASEB Journal, 16, 14, diciembre de 2002, págs. 1.869-1.873.
      -A. Buske-Kirschbaum, Kirschbaum, C., Stierle, H., Lehnert, H. y Hell-hammer, D., «Conditioned increase of natural killer cell activity (NKCA) in humans», Psychosomatic Medicine, 54, 2, marzo abril de 1992, págs. 123-132. ”

      También Jralonso (uno de los “deberes” de Laura) ahonda en esta idea, pues habla de cómo ha podido evolucionar este mecanismo relacionándolo con el sistema inmune.

      No intento demostrar nada (por la sencilla razón que no puedo :)) sólo muestro de dónde he sacado esta idea. Pero no me parece nada descabellado, y no entiendo tus razones por las que no te convence esta explicación. Pues si fuese sólo de tipo cultural o de percepción, como también indicas, en mi modesta opinión habrían casos de curaciones bastante inexplicables que van más allá de la cultura o la percepción… por lo que me parece más creíble (apoyado en lo que he leído, que es hasta donde yo llego) la idea de la ayuda al sistema inmune.

      Respecto a tu pregunta, no la sé responder :(

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    3. Hola Conxi, confieso que no he podido hacer los deberes ;-) Ni siquiera he podido cumplir con mi compromiso de profundizar en los artículos pro-homeopáticos y comentarlos con el nivel de detalle que me habría gustado. Pero si he aprendido algo del debate con nuestros amigos homeópatas es que debemos ser muy cuidadosos con la información que damos por fiable. Dios me libre de dudar de Goldacre, o las fuentes que cita, pero tenemos que ser tan duros con nuestras afirmaciones (y los estudios en que se basan) como lo somos con aquellas que se hacen desde el otro lado. Me da la impresión de que estamos enfocando este tema desde un paradigma que busca mecanismos directos (intervención -> efecto -> curación) y quizás no sea tan sencillo. Puede que exista un fondo de "ruido" enorme (intervención -> nada -> curación) y sea muy complejo cribar resultados.

      Intentaré a lo largo de la semana releer a Goldacre e ir a las fuentes para ver como son de solidas las afirmaciones sobre el condicionamiento del sistema inmunológico. Un saludo :)

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    4. No es de extrañar Gaspar, ya sabía que fuiste de los que más participó en el anterior capítulo, pero he ido a contar cuantos comentarios has hecho exactamente: ¡22! :D ¿Pudiste hacer alguna cosa más la semana pasada? ;)

      Algunas veces creo que nos pasamos de escépticos… pero bueno, tal vez tengas razón en ser tan cuidadoso con las afirmaciones… pero me gusta la cita “Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias”... lo malo es saber qué es una afirmación extraordinaria… :(

      Tengo claro que el tema de que el placebo sea un mecanismo que funcione alentando al sistema inmune está dentro de un paradigma que no está fuera de toda duda (pero siendo estrictos ¿qué no lo está?... es una pregunta retórica), y que hay mucho que investigar en este sentido. Pero dentro de las explicaciones que existen esta me parece muy razonable (es decir, no me parece una afirmación extraordinaria).

      Y eso que comentas del fondo de “ruido”, habrá muchos casos en que será así (no lo niego), pero en otros eso no puede ser una explicación razonable, y no hace falta que me salga de un ejemplo de este capítulo, y que ya ha sido comentado por Laura, que es el caso de las úlceras.

      Saludos! :)

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    5. Desde mi ignorante punto de vista, creo que más que alentar al sistema inmune, gran parte del éxito del placebo viene por dejar de producir "hormonas del estrés", que son las que causan un empeoramiento en su funcionamiento. Sólo con tomarte algo y tener la sensación de que estás haciendo algo por mejorar, cambia tu predisposición anímica y produces sustancias dopantes y bloqueantes de las del estrés, por lo que el sistema inmune puede volver a trabajar sin interferencias. Que no es poco.

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    6. Vale, he ido comentando los temas anteriores y veo que aquí planteáis una de mis dudas fundamentales.

      Como dije arriba creo que debe hacer "algo" (llámese hormona, enzima, o cualquier transmisor químico) que actúa cuando tomamos una pastillita azul que sólo contiene azúcar y agua. Es decir, la sugestión cultural bajo mi punto de vista no es más que un marco donde nos movemos pero que, por sí misma, no tiene capacidad para actuar sobre el organismo. Quizás me equivoque mucho pero algo se debe segregar en nuestro organismo para que nos sintamos mejor, desaparezca el dolor, o mejore una úlcera...

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    7. Estoy de acuerdo con vosotros, yo también creo que produce algo en el cerebro que modifica la evolución del malestar/enfermedad. No creo que sea únicamente sugestivo. Pero me gustaría saber qué es exactamente lo que pasa.

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    8. Mars Attacks, si comparamos ignorancia, seguro que te gano ;) Tiene sentido lo que dices. Gracias por la aclaración y esta explicación del funcionamiento del efecto placebo.

      Me basé en textos como el de Jralonso (que ha recomendado Laura) que dicen cosas como:
      “Ello indica que el sistema inmune puede ser estimulado por la actividad mental”

      Pero opino como José Luis, que debe haber algo que produzca el efecto y lo de las hormonas del estrés sería una buena explicación. Cuando tenga tiempo buscaré por la red :).

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    9. Muy acertada la intervención Mars Attacks. No se si es cierta pero me parece razonable.
      Voy contestando conforme voy leyendo, lo mismo cuando llegue a otros comentarios cambio de opinión ;-)

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  7. Como te he comentado, en el caso de las úlceras, que las toman porque es fácil de apreciar una mejora, sí me pareció entender que se producía una mejora física más rápida que la que hubiese podido tener el cuerpo sin nada de nada.
    Pero no sé hasta que punto influye la mente y por eso me encantaría saber los mecanismos de actuación.
    En el caso de soportar el dolor sin anestesia sí que parece tratarse de otra percepción diferente. NO lo sé, por eso me apasiona.

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    1. Yo tampoco lo sé. Es un tema complejo y sería genial que algún médico que haya investigado el asunto en profundidad nos iluminase un poco. En eso y en lo que sea que se sepa sobre los mecanismos fisiológicos de acción. Se me ocurre que de existir deben estar estrechamente ligados a los trastornos psicosomáticos (aunque actúen en sentido inverso). Como los efectos que se observan en las personas que presentan la sensibilidad electromagnética. En este caso no hablamos de daño sino de curación pero el mecanismo, de existir, debe ser similar. Aunque siempre es posible que si se presenta un daño, este pueda no tener ninguna vinculación con la exposición. Que se trate de una asociación explicativa a posteriori.

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    2. Ese es el asunto. Para un enfermo la sensación de bienestar máxima puede estar relacionado con una cura, con que no está enfermo. Sin embargo, un análisis de la fisiología o marcadores de la enfermedad del paciente, te dirán que si lo está.

      El principal problema de esto es esa subjetividad, si tu consigues sea como sea que un paciente se encuentre genial, para el es como si se hubiera curado, pero nada más lejos de la realidad, sin embargo como bien dice Gaspar muchas heridas sanan solas, y si mientras sanan tu te encuentras genial por una pastilla de azúcar, es cuando nace el amimefunciona.

      Por otro lado hablar de mecanismos asociados a sensaciones lo veo trabajado para el siglo siguiente. ¿Sabemos como pensamos? ¿Como se almacenan los recuerdos? ¿Que hace que cada uno de nosotros tenga su personalidad propia?

      No sabemos NADA acerca de la MENTE (que no cerebro) por lo cual tratar de adivinar como funcionan mecanismos asociados a cosas abstractas como sensación de bienestar lo veo algo muy complicado, Es por ello que se debe tratar de medir la respuesta a un medicamento a nivel fisiológico, pero no a nivel de sensación, sin duda es importante sentirse bien, pero...

      Enfermo de cáncer, ¿que prefiere? ¿Una pastilla de azúcar y jugar con su mente para que se sienta bien y que se cura mientras el cáncer avanza? ¿O un medicamento real como la quimioterapia que hará que se sienta mucho peor que por el cáncer en si, pero que puede llegar a curarlo?

      Lo de los brazos placebo en los estudios clínicos es un tema difícil como comenta Laura en el resumen. Si la enfermedad es seria se compara siempre con el standard of care, lo que ya evita el placebo. Si la enfermedad es leve se puede usar comparación con placebo, ¡pero claro! Si la enfermedad es leve las posibilidades de que la curación se deba a la capacidad natural del cuerpo, son altas. ¡Es la pescadilla que se muerde la cola! Si de verdad tiene un efecto potencialmente sanador, debería verse en enfermedades graves, pero claro, es obvio que no se usará placebo en estos casos por la falta de pruebas...

      ¡Pero usarlo en enfermedades leves no aporta mucho mas! Porque la sensación asociada a la curación (que se daría sin medicamento) es algo muy subjetivo...

      No se, un tema muy complejo y que al implicar a la mente, creo que no sabremos contestar en muuuuucho tiempo.

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  8. Quizá fue el capítulo que más me dejó flipando del libro. Me gustaría compartir con vosotros una charla (muy honesta) sobre el uso terapéutico de la hipnosis, donde se trata en algún momento el papel del placebo en la mente:
    https://www.youtube.com/watch?v=Hw8ofRjC_As

    Voy buscando el sitio en concreto.

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    1. https://www.youtube.com/watch?v=Hw8ofRjC_As&feature=youtu.be&t=1h8m11s

      Ahí trata el tema de que incluso el placebo informado puede funcionar. Un par de minutos antes, habla de la analgesia por estrés, por ejemplo. Hay cosas ciertamente impresionantes en cómo trabaja nuestra química que, si se diera más a conocer, yo creo que derrumbaría muchos mitos de pseudoterapias y "amimefuncionismos".

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    2. Gracias por el enlace! A ver si saco un rato y lo veo con calma...

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    3. Gracias Mars Attacks. Ya tomé nota de esta recomendación cuando la mencionaste en un comentario del capítulo anterior, y aunque está dentro de un paradigma concreto, me pareció una charla muy esclarecedora sobre el placebo (y sobre la hipnosis y cómo comparten el mismo mecanismo - aquí hay más información sobre esto -); y en cómo se puede utilizar este efecto en la medicina convencional.

      Me uno a la recomendación de esta charla.

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    4. Apuntada en pendientes. Gracias por las recomendaciones.

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  9. Muy buen resumen Laura, incluso se me ha hecho corto ;-)

    Después de leer el capítulo y casi todos los deberes debo reconocer que no sabía bien lo que era el placebo. Pensaba, como indica Goldacre que hacen tantos, que si se cura con placebo es algo mental.
    Ahora entiendo el sentido del placebo. Cuando entendamos el funcionamiento fisiológico eliminaremos casi todas las pseudociencias actuales, aunque surgirán otras, no lo dudo.

    Voy con las preguntas:

    1. Hay información pero es muy desconocida. Si todos supiésemos más sí que eliminaríamos algunos problemas de falsos remedios


    2. El poder curativo que asignamos a la mente reside, según he entendido, en el desconocimiento de que no tomamos nada. Me ha llamado la atención la recaída de enfermos de depresión al enterarse de que no han tomado nada. Por eso no creo que nos sirva para curar.

    3. Por supuesto, bueno, ahora sí. Cuando te encuentras mal y alguien te cuida meoras mucho antes que si no lo hacen, tomando las misma medicación.
    El café que te despierta antes de que sus moléculas lleguen a la sangre sería otro ejemplo típico de placebo mañanero.

    4. Me parecía dudoso pero ahora lo apoyo. La información depende mucho del caso, eso sí, es necesario un tratamiento muy personalizado. En la sanidad publica actual no lo veo

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    1. En 2, ¿no creéis que justo cuando se entienda bien será cuando se pueda usar todas esas ventajas terapéuticamente? Si sabemos cómo manipular esas variables, podrás usar "a sabiendas" los mecanismos que esa misma persona que ha recaído en la depresión había puesto en marcha originalmente, ¿no? Aunque igual ya pasa de ser placebo a ser "medicina" (o psicología o lo que sea, como comentaban en la charla de hipnosis).

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    2. Sí, como dices ya no sería placebo. Sería una inducción del mecanismo que funciona

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  10. Os he puesto más deberes... ¿a que os alegráis de que haya resumido el capítulo?
    http://dbms.ilrt.bris.ac.uk/media/user/152182/Evo_Placebo_in_press.pdf
    http://dbms.ilrt.bris.ac.uk/media/user/152182/Evo_Placebo_in_press.pdf

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  11. Hola Laura, magnífico el resumen y muy interesantes los comentarios.
    Me gustaría ampliar el debate con algún detalle más:
    - Las personas con un determinado background genético son más susceptibles al efecto placebo (en forma sencilla, hay un gen para el placebo)
    - Haciendo un escáner cerebral se puede saber si un placebo calmará el dolor o no.
    - Se puede dopar a un deportista con un placebo. El análisis no encontrará nada pero si el cree que le han dado algo, sus resultados serán mejores.
    - Hay también un placebo verbal. Hablo aquí un poquito de ello: http://jralonso.es/2012/12/20/el-mareo-y-el-beso-de-lord-nelson/ Quizá todos hemos experimentado ese efecto placebo cuando nuestra madre nos decía que ese examen nos iba a salir bien.
    - No habéis dicho nada del efecto nocebo.
    - No haría una campaña de información pública sobre el efecto placebo, lo estudiaría más para usarlo mejor.
    - La eficacia mediada por placebo ¿es menos eficaz? ¿es menos útil?
    Un placer, como siempre.

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    1. José Ramón, muchísimas gracias por pasarte.
      ¡¡Pero nos has dejado con ganas de mucho más!!
      Me parece interesantísimo todo lo que apuntas, lo del escáner cerebral, lo del background genético, todo...
      No hemos comentado nada del efecto nocebo porque a penas sale en el capítulo pero es cierto que es importante y, de hecho, uno de los deberes que he puesto habla sobre él.
      Voy a leer ahora mismo tu entrada sobre el placebo verbal.
      Una cosa, ¿qué se conoce del funcionamiento de la mente cuando se produce el efecto placebo? ¿qué se ve en el escáner?
      Vale, ya paro.
      Muchísimas gracias, y un besote

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    2. Si el efecto placebo me flipa, el nocebo lo siguiente. Sobre todo las historias de cómo se descubrió en pacientes de ensayos clínicos. Pero también porque acaba de explicar por qué funcionan los "vudús" y "males de ojos" en alguna gente, o incluso que el "morir de pena" no sea tanta exageración como parece.

      Hablando de deportistas, muchos atletas que hacen deportes de resistencia (ciclismo, maratones, etc.) suelen decir que siempre llega un punto en el que todo se vuelve pura voluntad, y que si emocionalmente no estás fuerte, te derrumbas. Me atrevería a suponer que ahí probablemente intervengan los mismos mecanismos psicosomáticos del placebo.

      La reflexión de si divulgar o no lo del efecto placebo... en mi fuero interno creo que si la gente supiera que, al margen de pseudoterapias, sí tienen en su interior una capacidad innata de mejorar su sensación de bienestar, las cosas mejorarían en general mediante su uso controlado con técnicas validadas. Pero por otro lado, también me parece que sería incluso más pasto de charlatanería en ese caso. Igual sería contraproducente :-/

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  12. Vengo "recomendao" por twitter.
    No sé si esto es dar más trabajo,pero sin duda relevante.

    http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Position_statement/2009/12/WC500017646.pdf

    1. ¿Creéis que la gente dispone de suficiente información sobre el efecto placebo? ¿Más información les haría comprender mejor el “amimefunciona”?
    No. La "gente" de la calle, poco. Los que trabajan en ello o con cierta formación sí. Y por último, muchas empresas de alimentos funcionales y farmacia, utilizan lo que las autoridades de Registro consideran un placebo y lo dan por válido, aunque los propios que realizan los estudios saben que en ocasiones son "falsos placebos". Al final, todo viene a nivel regulatorio: los ensayos clínicos se hacen como manda la UE.
    Lo del a mi me funciona es claro que necesita "mas innformación".
    2. ¿Puede tener alguna repercusión la información sobre este efecto?
    Muy poca.
    ¿Podría llevarles a creer que el poder de la mente basta para curarse?
    No va a cambiar su opinión a menos que se haga un bombardeo informativo.
    También cuidado: hay estudios serios en los cuales el pronóstico de una enfermedad -incluso cáncer- está determinado por una actitud positiva, aunque sea sólamente por seguir estrictamente tratamientos, no rendirse, etc.
    ¿Se os ocurren más consecuencias?
    La parafarmacia maneja mucho dinero, Aparecerían más estudios falsos, o "misleading".
    3. ¿Sois consientes de haber experimentado en alguna ocasión el efecto placebo?
    No. Inconscientemente imagino que sí.
    4. ¿Qué opináis sobre el “placebo ético”? ¿Existen algunas ocasiones en las que lo administraríais? ¿Informaríais de ello al paciente?
    Sí. Y no informaría al paciente. Pero esas ocasiones deben ser cuidadosamente seleccionadas.

    Declaración Helsinki 2010:
    http://www.ub.edu/recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf

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    1. Trymty, muchas gracias por participar y por ponernos deberes.
      Los añado al final de resumen con los demás deberes.
      Un abrazo

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  13. Llego tarde y ya he comentado alguna cosa por el camino

    La verdad es que tengo poco que aportar.
    Respondo de manera muy parecida a las preguntas 1 y 2. Solo añadir que si se explicara debería de hacerse muy bien porque no hay nada peor que los medio expertos (pueden hacer simplificaciones del asunto y pensar que la "mente es super super super poderosa" -yo tengo claro que solo hay que ponerle un super-).

    Con respecto a si alguna vez he sentido el efecto placebo, claramente sí. El beso de los padres a los hijos cuando están doloridos es un ejemplo que he sentido y aplicado. Cuando somos mayores el timo es más elaborado pero estoy seguro que el cariño con que me tratan las personas también me ayuda.

    Me surge una duda dentro de lo de "sentir el placebo" ¿podemos autoaplicárnoslos? Yo diría que sí.

    Y con respecto al placebo ético lo tengo claro: Sí. No veo que sea grave lo de mentir si el sujeto que es engañado obtiene un beneficio, pero debe de hacerse sin que aparezcan efectos colaterales (perdida de credibilidad, desprecio hacia la realidad...)

    Un saludo a todos (y en especial a Laura, que se lo está currando mucho en el capítulo)

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  14. Hola a todos,

    Laura, dicen que el tamaño no importa, pero en este caso yo me lo he pasado genial ;o)) ¡Buen trabajo!

    Llego bastante tarde y ya habéis comentado muchas cosas que comparto, así que simplemente voy a puntualizar una de ellas.

    Se ha dicho que en pacientes con depresión a los que se le había dado un placebo mejoraron y cuando se les dijo lo que en realidad habían tomado volvían al estado inicial. Aquí la explicación es sencilla si habéis estado en tratamiento por depresión alguna vez. Cuando entras en la espiral de pensamientos irracionales, toda tu vida deja de tener sentido y todo y todos están en contra tuya. Por ello te agarras a un clavo ardiendo si es necesario. Ese clavo puede ser el placebo. Si posteriormente te dicen que no te habían dado nada eficaz para tu enfermedad en realidad te cabreas y mucho, porque tus pensamientos no funcionan como deberían hacerlo. Es más te enfadas con los médicos porque ellos también “están en contra tuya” y no quieren ayudarte, se ríen de ti y todo el mundo es malo.

    Creo que con otras afecciones pasará lo mismo, ya sea a nivel fisiológico o a nivel psicológico. Es necesario estudiarlo a todos los niveles y además combinarlo con estudios sobre el nocebo. Al ser efectos contrarios, se podrían comparar las respuestas y a lo mejor es más fácil llegar al origen. Desgraciadamente, si para el placebo no se estudia mucho, el nocebo se estudia todavía menos.

    En cuanto a las cuestiones:

    1. Nadie tiene suficiente información, ni siquiera los médicos e investigadores. El efecto “a mi me funciona” no creo que mejore con información, sino con educación.
    2. El poder de la mente no es suficiente para curarse. De hecho no existe. Existe el poder de cambiar tus “caminos de pensamiento” (no se me ocurre otra expresión) para mejorar, pero eso no se consigue con pastillas o similares, hay que currárselo MUCHO y es necesario recibir ayuda PROFESIONAL durante mucho tiempo.
    3. No sé si lo he experimentado de manera consciente. Además no soy de tomar medicamentos salvo que sea estrictamente necesario y recetados por un médico (además de leer bien el prospecto y buscar información sobre los principios activos)
    4. El paciente manda, es su salud la que está en juego, así que siempre tiene que recibir toda la información necesaria. No creo que el placebo ético sea una opción.

    Voy a seguir haciendo los deberes de Laura, volveré si aprendo algo nuevo.

    ¡Saludos a todos!

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    1. Me ha gustado tu aportación de lo que pasaba a los enfermos de depresión, creo que es correcta porque yo creo que me sentiría igual en dichas circunstancias.

      Como yo si opino que debe de usarse el efecto placebo, para las enfermedades mentales deberían de extremar las precauciones si se utiliza por este motivo, este efecto secundario puede ser más contraproducente que el beneficio del efecto placebo

      Y explico un poco más porque estoy de acuerdo con su uso. Yo en mi trabajo algunas veces miento, a mis hijos algunas veces les miento... (adorno la realidad, olvido las cosas...).
      No lo veo tan grave, así puedes lograr máximos rendimientos, autoestimas altas... es decir que la persona a la que mientes aumente su grado de bienestar.
      Pero soy cuidadoso, jamás genero esperanzas imposibles (a la larga se te volvería en contra), jamás afirmo con rotundidad (generas realidades paralelas), jamás digo algo que pueda demostrarse que es mentira (porque perdería la credibilidad, esto es lo que les digo a los médicos que no creen en la homeopatía y la recetan)...
      Ser padre, ser Profesor y por lo que estoy leyendo ser Médico no es tarea fácil, requiere de un esfuerzo mental de medición de lo que haces que realmente es muy cansado y por ello no se pueden dedicar muchas horas a esta labor y hacerlo todas esas horas con la misma intensidad. De hecho esta es una de las ideas que les intento transmitir a los que abogan por estar con sus hijos a todas horas: es útil que los dejemos estar con otras personas, no solo porque se enriquezcan con los conocimientos de otros, también porque como siempre estaremos más horas de las que podremos controlarnos al menos meteremos menos veces la pata (que conste que meter la pata también es útil, que de ello aprenden ellos y vosotros). Y por favor que nadie piense que defiendo los internados lejos de casa y todas las exageraciones que de mis palabras se pueden generar.

      Un saludo

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    2. En cualquier caso no utilizaría el placebo (ni ningún otro medicamento) para crear falsas expectativas, es decir, crear la esperanza de que se van a curar con un 100% de probabilidades. Coíncido contigo en que hay que generar cierto nivel de optimismo (en hijos, en alumnos, en pacientes,...), que puede ser a través de o,vidar la verdad, mintiendo un poco, pero nunca dando las garantías de que con una sola cosa todo se va a arreglar y va a ser muy fácil. Hay que dejar claro que todo lleva mucho trabajo y esfuerzo, lo cual con optimismo se lleva mejor.

      Esto es especialmente importante hacerlo en enfermos mentales.

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    3. Pues, mira, a raíz de lo que has comentado, un pensamiento que estaba teniendo para responder la pregunta de Laura: que tenga consciencia el placebo no me funciona muy bien. Cuando fui al médico con síntomas de ansiedad ya llevaba un tiempo tomando pastillas de Valeriana, y haciendo ejercicios de relajación, y una serie de cosas más. Y no es que no creyera en esas cosas: QUERÍA creer para encontrarme mejor... Pero no mejoraba. El médico en un principio me recomendó seguir a Valerianas&relajación, pero tras un par de semanas (no recuerdo con exactitud el tiempo) me dio medicación. Je, curiosamente tampoco me ayudó mucho (en un principio) porque en realidad la ansiedad era un síntoma no la enfermedad. Al final, estoy con Jorge cuando habla de los enfermos mentales: es necesario explicarles las terapias ya sean farmacológicas o psicológicas que funcionan basadas en evidencia, y que aún así se requiere mucho trabajo y esfuerzo. Claro que, dependiendo de en qué punto se encuentren los enfermos mentales podrán asumir o no todo esto... Se puede dar lo que cuenta Jorge sobre tu cabreo contra los médicos, simplemente porque te han dado la razón porque si te llevaban la contraria, te cerrarías en banda, y esto sin placebo de por medio. Es un tema complejo, ciertamente...

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    4. En enfermedades mentales no lo se, pero en otras dolencias creo que el médico tiene que ser muy cauto a la hora de recomendarlos. Lo ideal seria conocer al paciente, pero soy perfectamente consciente que a base de citas de 15 minutos como máximo es difícil. A mi una vez me recetaron uno y cuando me di cuenta me enfadé mucho. Estoy segura de que me lo recetaron porque pregunte demasiado sobre lo que me pasaba, pero yo soy una persona que me gusta saber lo que tengo y las cosas que son efectivas y las que no lo son. Si no me lo explica el medico lo busco en internet. Ya me dijo un medico una vez que el Dr Google no es muy de fiar. A mi me hubier bastado una explicación y un "no se puede hacer mas, esto es asi y hay que aguantarse" y me hubiera aguantado... y además me habria ahorrado el pastón que me costo lo que me mandó. Pero entiendo que habrá gente que se hubiera quedado mucho mas conforme con una receta que con la explicación. Cómo reconoce el medico a que grupo de personas pertenece cada paciente?

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  15. Sobre los ensayos:
    En el capítulo de Goldacre leíamos que no se hacían ensayos con personas sin tratamiento porque sería poco ético en caso de padecer una enfermedad grave. Sin embargo, consultando los deberes he leído algo que voy a transcribir por si no tenéis tiempo de leer tantos documentos:

    "Los efectos inespecíficos en los ensayos clínicos
    Desde un punto de vista científico, se demuestra la existencia del fenómeno placebo/nocebo y se puede cuantificar su magnitud gracias a los ensayos clínicos. Éstos pueden ser de varios tipos, pero quizá la mejor aproximación posible al objeto de estudio se realiza en los experimentos aleatorizados, con enmascaramiento doble ciego y divididos en 3 grupos: el grupo experimental, que recibe el tratamiento en estudio; un grupo de comparación, o grupo control, que recibe una sustancia inactiva como sustancia control, y un segundo grupo de comparación cuyos individuos ni se tratan ni reciben sustancia control, es decir, individuos en los que se observa la historia natural de la enfermedad. Así, en los individuos de los 2 primeros grupos se activa el fenómeno placebo/nocebo, mientras que en el tercero permanece sin activar conscientemente. Cuando comparamos el grupo control con el experimental aprendemos, por ejemplo, cuán eficaz es el efecto específico del fármaco; pero cuando comparamos ese mismo grupo control con los individuos que cursan la historia natural de la enfermedad, aprendemos sobre los efectos inespecíficos de ese tratamiento, es decir, las cuestiones que no se derivan de la acción farmacodinámica del medicamento y que dependen de otros factores."

    Es decir, que sí que se comparan con el curso natural de la enfermedad.

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  16. También, a raíz de dichos ensayos debo transcribir unas conclusiones bastante notorias:

    "Por último, debemos mencionar las conclusiones de la revisión sistemática de Hróbjartsson y Gotzsche11, en las que se duda de la existencia del efecto placebo. Tras análisis estadísticos realizados en 114 ensayos clínicos cuyos individuos fueron aleatorizados en 3 grupos (experimental, control e historia natural), se observó en la mayoría de los casos estudiados que no había diferencias entre el efecto placebo del grupo control y el efecto del grupo sin tratamiento en el que se analizaba la historia natural de la enfermedad, con la excepción de los estudios del efecto analgésico11. Sin duda, estos resultados no dejan indiferentes y estimulan a investigar más y mejor sobre dicha cuestión."

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  17. Sobre los mecanismos de acción del Placebo/Nocebo:

    "Los mecanismos que explican tanto el efecto nocebo como el efecto placebo no se conocen con exactitud. No obstante, se sabe que el sistema nervioso central es el encargado de producirlos y que, en principio, todo ser humano es susceptible de expresarlos. El efecto placebo/nocebo es una respuesta del sistema nervioso a un estímulo (a un tratamiento).
    En un estudio reciente, Leuchter et al han utilizado métodos cuantitativos electroencefalográficos en pacientes diagnosticados de depresión mayor y han observado que el patrón neurofisiológico de los pacientes que responden con efecto placebo a una sustancia inerte es diferente del de todos los pacientes antes de empezar el estudio, y también del de los que no responden a la medicación y, por último, de los que no responden a la sustancia inerte. Estos datos inducen a pensar en la existencia de unos mecanismos fisiológicos propios y diferenciados para el efecto placebo, aunque la expresión clínica sea la misma que en otras circunstancias. En otro estudio, Mayberg et al26 determinaron el consumo de glucosa cerebral de pacientes con depresión mediante la tomografía por emisión de positrones.
    Los resultados indicaron la existencia de diferencias en el metabolismo de distintas regiones cerebrales entre los pacientes que responden favorablemente a la fluoxetina y los que responden con efecto placebo a una sustancia inactiva.
    Mediante tomografía por emisión de positrones, se ha observado un aumento de las concentraciones de dopamina en los núcleos caudado y putamen en respuesta a una inyección subcutánea de solución salina en pacientes con enfermedad de Parkinson tras la activación del efecto placebo. Además, se observó que la magnitud de la respuesta a la sustancia control era similar a la respuesta de dosis terapéuticas de levodopa. Los autores de este artículo refieren que existen probadas interacciones entre la dopamina y los opioides endógenos en el cerebro humano, lo que indica una relación entre ambos sistemas en el efecto placebo.
    En otro estudio, Benedetti et al estudiaron el fenómeno placebo/nocebo en el dolor utilizando la colecistocinina y la proglumida. La colecistocinina (CCK) actúa como un antagonista funcional de los opioides endógenos y la proglumida inhibe la acción de la CCK. Demostraron que el efecto placebo en la analgesia se potenciaba tras administrar dosis cada vez más elevadas de proglumida, lo que revela el papel que desempeña el equilibrio entre opioides y CCK en el efecto placebo. En otro experimento distinto, el mismo grupo de autores observó que se puede provocar efecto nocebo a pacientes que reciben una inyección de solución salina tras recibir las instrucciones verbales adecuadas, argumentando
    que esa solución de cloruro sódico causaba dolor.
    Además, comprobaron que ese mismo efecto nocebo desaparecía tras inyecciones de proglumida. La administración posterior de naloxona no modificó los efectos de la proglumida sobre el nocebo. Los resultados plantean la duda de si el nocebo y el placebo actúan bajo mecanismos moleculares independientes, o bien si presentan mecanismos reguladores separados. Los autores señalan que la respuesta hiperalgésica al nocebo podría deberse a la acción ansiogénica de la CCK. En un estudio en el que se provocaba dolor experimental en voluntarios sanos, se informó a los sujetos de que recibirían una inyección de una sustancia que incrementaría (nocebo) o reduciría el dolor (placebo); en ambos casos se administró una inyección de solución salina. Como grupo control se tomaron sujetos a los que no se informó ni se les administró ninguna inyección (grupo evolución natural). Los resultados demostraron una ligera disminución del dolor en los que recibieron placebo, mientras que el nocebo provocó un mayor aumento del cortisol plasmático sin cambios significativos en la intensidad del dolor. Las concentraciones
    plasmáticas de betaendorfina se incrementaron de forma similar en los 3 grupos3."

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  18. Voy a ir completando lo que está comentando Laura con un par de estudios:

    Os dejo un enlace: https://www.myptsd.com/c/gallery/-pdf/1-45.pdf

    Este estudio ha encontrado cambios en el metabolismo de la glucosa del cerebro asociados con la respuesta al placebo. Ofrece dos conclusiones principales: la respuesta al placebo se asoció con cambios en regiones específicas en la función cerebral. En segundo lugar, mientras que se habían observado cambios en el cerebro comparables tanto con la administración del fármaco (fluoxetina) como con el placebo, la respuesta al fármaco no era exactamente la misma que producía el placebo (se asoció con cambios adicionales y únicos en el tronco cerebral, el cuerpo estriado, y el hipocampo). Sin embargo, a pesar de estas diferencias, la respuesta clínica al tratamiento, independientemente de si la sustancia administrada fue la fluoxetina activa o el placebo, se asoció con un patrón común de cambios recíprocos en las regiones corticales y paralímbicas específicas.

    Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2832199/?report=reader (The Lancet)

    Un cambio fundamental en la comprensión del efecto placebo es reconocer que no hay un efecto placebo, sino muchos. Estos mecanismos se pueden discutir desde los puntos de vista psicológico y neurobiológico. Desde el punto de vista psicológico, tenemos las expectativas, el condicionamiento, el aprendizaje, la memoria, la motivación, el enfoque somático, la recompensa, y la reducción de la ansiedad.

    El punto de vista neurobiológico se considera en términos de mecanismos relacionados con los opioides. Varios estudios han demostrado que los efectos del placebo se pueden revertir completamente o parcialmente con la naloxona (un antagonista opioide), apoyando la participación de los opioides endógenos en algunos efectos analgésicos del placebo. Sin embargo, no todos los efectos del placebo están mediados por los opioides. Hay abundantes pruebas de que cualquier efecto placebo tiene que ver con otros mecanismos como la liberación de diferentes neurotransmisores y neuromoduladores (por ejemplo, la administración de placebo en enfermos de Parkinson induce la liberación de dopamina por los núcleos estriados).

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    1. Aquí has mostrado una de las claves, estamos intentando comprender el problema como un conjunto y son varios.
      Parece más clara la parte de los opioides ya que se puede anular.
      La psicológica que era la que me parecía obvia antes de leer el capítulo es ahora la compleja.
      Abrá que llamar a Ben y pedirle que cambie el título al capítulo:
      Los efectos placebo

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  19. Os dejo otro estudio de revisión publicado en 2008 que creo que profundiza en todos los aspectos que estamos tratando. Aún no he terminado de leerlo:

    A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought
    http://pharmacology.ucsd.edu/graduate/courseinfo/placebarticle.pdf

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    1. ¡Gracias! No tengo mucho tiempo hoy para comentar y la semana la tengo liada.. :(

      A ver si me puedo leer este artículo que parece una muy buena revisión. Tras releer a Goldacre me ha quedado una sensación rara. Creo que cita demasiados trabajos poco fiables y con grandes defectos metodológicos (el mismo advierte de este asunto en no pocas ocasiones, al menos es honesto). Siendo uno de los capítulos más interesantes del libro quizás es también uno en el que el autor muestra un marcado sesgo hacia lo que explica sin ser demasiado cuidadoso con la información que proporciona para sostener sus afirmaciones. Y resulta muy llamativo cuando en el capítulo anterior ha sido implacable con los estudios positivos con la homeopatía y nos ha enseñado que hay que ser meticulosos a la hora de extraer conclusiones.

      Lo dicho, intentaré hacer los deberes y volver a la carga. Un saludo.

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  20. Hola!!
    Esto es alucinante!! Estoy agobiada. Trato de leer todos los comentarios, pero no he terminado de leer un hilo cuando ya hay nuevas aportaciones. Y que decir de los deberes... no llego...
    El resumen de Laura me ha gustado casi mas que el capítulo del libro. Esperaba menos ejemplos y mas conclusiones, aunque leyendo lo que habéis escrito no parece que sea un tema que esté nada claro. Y yo tampoco puedo aportar nada que no se haya dicho ya.
    Pero si me surge una pregunta: Creéis que la amistad, o incluso la religion, pueden considerarse placebos? Mas arriba Mars Attacks ha dicho que sentirnos cuidados y acompañados puede ayudar a una mejor curación y todos sabemos la sensación de contar con un amigo... En cuanto a la religión hay personas para las que creerse acompañada por un ser superior les ayuda a afrontar mejor la vida e incluso la muerte. POdrian actuar como inhibidores de esas hormonas del estres?

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    1. No creo que la amistad o la religión puedan ser placebos en si mismo, pero ayudan. Es decir, el sentirte apoyado, cuidado y tener esperanza en algo, puede llegar a hacer que un tratamiento concreto pueda hacer mayor efecto porque se reduzca tu estrés y el organismo esté más receptivo al tratamiento.

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    2. Yo creo que sí, y además por eso he preguntado ¿podríamos autoaplicarnos los placebos?

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    3. A ver si soy capaz de explicar lo que pienso. Ahora mismo, y hasta que se investigue el mecanismo real que genera el efecto placebo, los placebos no tienen ningún componente activo. Te daría lo mismo tomarte una gominola que un azucarillo o una tableta de chocolate (con eso estoy yo ahora mismo), pero te lo tomarías tu mismo sabiendo que no tiene nada activo. Si se demostrara que el activo contiene algo que realmente cura (por llamarlo de alguna manera) dejaría de ser un placebo y pasaría a ser un medicamento, entonces ¿para que ibas a querer aplicarte un placebo teniendo el medicamento, que anteriormente fue un placebo, que sabes que sí te va a curar?
      No sé si se puede seguir mi razonamiento. Lo he reescrito varias veces y esta versión es la que creo que más se ajusta a lo que pienso.

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    4. Si, yo creo que si que te sigo...,pero por eso necesitamos saber el mecanismo que produce el placebo. En el caso de tomar algo, "autoplacebarse" seria igual que comerse un caramelo...y no serviria... pero en el caso de la amistad todos sabemosque nos sienta bien y buscamos un amigo con el que desahogarnos cuando lo necesitamos. Y lo hacemos conscientemente. Porque uno funciona y otro no? Quizá averiguando que es lo que desencadena el amigo podramos crear fármacos que lo hagan también. O quizá eso solo sirva para dolencias muy leves y no enfermedades graves

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    5. Estoy de acuerdo, necesitamos saber como funciona para poder utilizarlo en más casos. Lo que creo es que cuando conozcamos su funcionamiento dejará de ser un placebo y se convertirá en un medicamento. Lo que no estoy seguro es si se podrá aplicar solo a dolencias leves o también graves. quizá me inclino más por las leves sólo.

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    6. Jorge, pues yo creo que no te he seguido... Yo creo que la amistad puede serlo porque como apuntaba J.R. Alonso existe el placebo verbal y el mismo Goldacre habla de la influencia que tiene la forma en la que se te da el tratamiento y las palabras del médico. El placebo va muchísimo más allá de la pastilla. Y como he visto en los deberes de José Luis, su acción provoca cosas en el cuerpo. Y esa acción puede desencadenarla una pastilla sin componente activo o la forma en la que alguien te explique las cosas.
      Además para mí el efecto placebo va más allá del placebo en sí. También habría efecto placebo tomando un medicamento si eso lo acompañas de una forma más cercana o más segura de tratar al paciente. Por eso, investigar sobre él puede hacer que se produzca una mejoría.
      Yo creo que el placebo ayuda a mejorar un poco cómo se encuentra alguien o a soportar mejor el dolor. Pero dudo que pueda curar una infección. En todos los casos de placebo/medicamento ganaban de calle los efectos del medicamento.
      No sé si te he respondido.... y mira que he escrito...

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    7. Sí te has explicado Laura, y estoy de acuerdo contigo, soy yo el que no consigue expresarlo :o((. Lo intento otra vez. Si descubrimos como funciona el placebo (pastillas, trato personal, lo que sea), dejará de denominarse placebo y pasará a ser un tratamiento como pueda ser tomarse un antibiótico para una infección o ir al psicólogo/psiquiatra para una depresión. Mientras tanto seguirá siendo algo que no sabemos como funciona pero que en algunos casos funciona.

      Al escribir esto, he pensado que esa falta de conocimiento del placebo y el decir que "funciona" es prácticamente el mismo argumento que utilizan las pseudociencias. Y creo que por eso me inclino a pensar que cuando se descubra el mecanismo de acción se convierta en tratamiento y deje de ser placebo, para quitarle ese aura de misterio y no dar argumentos pseudocientíficos.

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  21. Waw, qué de participación. Voy a planificarme una semana de vacaciones para leer toda la tertulia con calma :)

    De la pregunta 3 recuerdo, como curiosidad, un "placebo" cognitivo reciente. Tenía que actualizar un sistema operativo en un ordenador que funcionaba "un poco arrastrado", y esperaba que después de la actualización, la gestión de memoria y disco fuera mejor. Meto la actualización, reinicio, compruebo que todo va efectivamente más fluido y yo encantado de la vida. Hasta que llega alguien y me hace observar que aún no se había llegado a instalar.

    Sugestión y mejora de rendimiento "placebo" al poder...

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    1. Ja, ja. Eso no contaría como placebo, te mejora sino que cambia tu visión subjetiva de un proceso.
      Aunque meha gustado la variación. Siguiendo con otros tipos de sugestión, añado el placebo electrónico, el inducido junto a los ordenadores.
      Algo no funciona y cuando llega el/la que sabe, con solo ponerse al lado, todo vuelve a la normalidad.

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    2. Bueno, por eso lo he puesto entre comillas ;) A lo que pasa cuando un informático llega al ordenador al que has llamado para que arregle y éste funciona perfectamente sin hacerle nada, lo conocemos en el argot como "bugfixing por imposición de manos" (hoy en día tendríamos que cambiarle el nombre por "bugfixing mediante el reiki").

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  22. Leyendo el post de José Ramón Alonso, El mareo y el beso de Lord Nelson, se cuenta el experimento con marineros.

    "Se cogieron dos grupos de cadetes navales israelitas y a unos se les dijo que sería muy raro que experimentaran mareos y que si los tenían, lo más probable es que no afectaran a su desempeño en absoluto y al otro grupo, grupo control, no se le dijo nada. La profecía autocumplible funcionó y el grupo experimental tuvo menos mareos y consiguieron mejores puntuaciones en su desempeño que el grupo control"

    No se comenta en el post, pero supongo que los dos geupos nunca coincidirían en el mismo barco. ¿Qué creeis que pasaría si los dos grupos estuvieran en el mismo barco, es decir, si después de utilizar el placebo verbal comprueban que no les funciona a todos? ¿Se marearían también los que han recibido el placebo verbal?

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    1. Puede que la presencia de los otros vomitando mermase la seguridad de algunos constituyendo un efecto nocebo verbal.

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    2. Yo creo que se marean todos igual recibiendo la información y sin ella. La diferencia puede estar que acepten como normal el malestar y lo aguanten mejor sabiendo lo que se les viene encima. Los que no están advertidos se agobiarían más y se autoreforzarían el malestar con peores resultados.
      Yo me mareo con mucha facilidad (*muchísima, no os hacéis a la idea) (**No, no es ese tipo de mareo inducido por la bebida, malpensados) y cuando me veo que empìezo y que los demás están tan panchos me agobio más.

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  23. Justo ahora estoy escuchando una charla de Fernando Frías , que viene muy al caso para este capítulo y el anterior: por si os apetece verla o volverla a ver ;)

    Entre otras cosas habla de que para que el placebo funcione, tenemos que creernos que lo que tomamos es un medicamento.

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  24. Francis acaba de dejar en su TL este curioso paper, un gran ejemplo sobre nocebo:

    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0013935115000365

    Conclusions
    We found a negative impact of a new HVPL on health perceptions of nearby residents, even before the line was put into operation.

    (Conclusiones
    Encontramos un impacto negativo de la línea de alto voltaje en las percepciones de salud de los residentes cercanos, incluso antes de que fuera operativa)

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  25. Este artículo reciente encaja a la perfección en el tema:
    http://elpais.com/elpais/2015/03/17/buenavida/1426590701_791827.html

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