Mala Ciencia: 5) El efecto placebo

Queridos tertulianos,

Quise hacer el resumen de este capítulo porque coincido con Goldacre en considerar el Efecto Placebo “una de las áreas más extrañas e instructivas de la investigación médica: la de la relación entre nuestros cuerpos y nuestras mentes, la del papel cultural de la curación.”

A lo largo de la historia el efecto placebo ha estado bien documentado en el terreno del dolor, habiendo varios casos de intervenciones graves (tiroidectomías, amputaciones totales..) que el paciente pudo soportar sin anestesia. De hecho, antes de la invención de la misma, algunos médicos habían dejado testimonio escrito de que había pacientes que toleraban bien las incisiones con cuchillo a través del músculo o el hueso.

Todo el mundo es consciente de que el poder de la mente puede favorecer la mejoría pero el problema es diseñar un experimento que desgrane los beneficios psicológicos y culturales de un tratamiento aislándolos de los efectos meramente biomédicos. La principal dificultad radica en la elección del elemento de comparación. ¿Con qué comparamos el placebo? ¿con otro placebo? ¿con ningún tratamiento en absoluto?

Por razones éticas, en la mayoría de estudios, no contamos con un grupo “sin tratamiento” con el que comparar el placebo y el medicamento que se está probando, no podemos arriesgarnos a dejar sin tratar a pacientes enfermos. En realidad, los ensayos controlados con placebo cuentan con la oposición de los miembros de la comunidad médica debido a la facilidad con la que pueden amañarse los resultados. Por ello, siempre que es posible, se compara el nuevo tratamiento con el mejor de los que había hasta entonces.

Por tanto, dejando a un lado comportamientos antiéticos que se hicieron en el pasado con personas enfermas relegadas a grupos sin tratamiento (Estudio de Tuskegee sobre la sífilis), una forma de proceder es comparar un placebo con otro.  

Veremos, como resultado de diferentes investigaciones que, tal y como apunta Goldacre: “El efecto placebo abarca mucho más que la propia pastilla: abarca el sentido o significado cultural del tratamiento. Las pastillas no aparecen sin más en nuestro estómago: son administradas de un modo particular, adoptan formas diversas y las ingerimos con unas determinadas expectativas. Y todo eso tiene un impacto en las ideas y creencias de la persona sobre su propia salud y, a su vez, sobre el resultado del tratamiento.”

ALGUNOS RESULTADOS EXPERIMENTALES SOBRE LOS PLACEBOS

- La eficacia del número y color de las pastillas placebo (Daniel Moerman; Trabajo de Blackwell, 1972): Dos pastillas son más eficaces que una y provocaban también más efectos secundarios. Se asocia el color azul a un tranquilizante y el rosa al estimulante.  Las empresas fabricantes de medicamentos conocen los beneficios de la buena imagen de un producto y dedican más dinero a publicidad que a investigación y desarrollo. Un estudio reciente sobre el  color de las píldoras y comprimidos halló que la medicación estimulante tiende a presentarse en pastillas rojas, naranjas o amarillas mientras que los antiderpresivos y los tranquilizantes son generalmente azules, verdes o morados.

- La forma del placebo tiene mayor importancia que el color (Estudio sobre el clordiazepóxido, 1970): Las cápsulas del mismo fármaco en la misma dosis eran más eficaces que las pastillas debido a que, en la época del estudio, daban sensación de innovación científica.  

- La vía de administración también tiene su efecto (Comparación de placebos para el dolor en el British Medial Journal; Montgomery y Kirsh, 1996; doctor Alan Johnson en The Lancet): Se ha comprobado que las inyecciones, los rituales, las técnicas científicas modernas y los aparatos eléctricos son más eficaces que las pastilllas  porque suponen una intervención más drástica (inyecciones), más elaborada (rituales) o más innovadora (ultrasonidos de pega y aparatos eléctricos).

- En envase de los comprimidos tiene su propio efecto beneficioso (Branthwite y Cooper, 1981): El envase incrementa los beneficios observados tanto en un placebo como en un fármaco.

- Un remedio más caro “cura” más: Por mucho que diga la teoría farmacológica, está claro que la versión de marca es mejor y puede que, parte de ello, se deba al coste. En un estudio reciente se mostró que un tratamiento analgésico era más potente cuando se decía a los sujetos que costaba 2.50 dólores que cuando se les decía que su precio sólo era de 10 centavos.

- El poder de la cirugía placebo: En 1950 se descubrió que algunos pacientes mejoraban tras una operación placebo y en 1990, una serie de pacientes con marcapasos apagados mejoraron de su afección cardiaca (aunque no tanto como los que los llevaban encendidos).

- Lo que el médico diga y lo que crea tienen un efecto en la curación (Gryll y Katahn; Gracely): Se ha medido en diversos ensayos la influencia que tienen las palabras del doctor así como la forma en la que “vende” las posibilidades del medicamento. Pero no sólo eso,  aunque el doctor no diga nada, lo que sabe puede afectar a los resultados de un tratamiento. Su información se filtra a través de la gestualidad, el énfasis con que se dicen las cosas, los movimientos de cejas y las sonrisas nerviosas.  

- Un diagnóstico placebo puede mejorar los resultados de los pacientes (Thomas, 1987): Dar un diagnóstico placebo con firmeza, confianza y sin vacilaciones produce mejoría en los pacientes. En definitiva, decir que te curas, cura. El doctor Stewart Wolf llevó el efecto placebo hasta el límite demostrando que manipulando las expectativas de las personas se podía lograr que el efecto placebo fuese más potente incluso que las reacciones farmacológicas.

Los terapeutas alternativos suelen acompañar sus tratamientos placebo con diagnósticos placebo o afirmaciones rocambolescas sobre la naturaleza de la dolencia del paciente que sólo puede curarse con algo (propiedades mágicas, energías,etc..) que el terapeuta de turno conoce con exclusividad.

- El valor de la buena relación terapéutica: El resultado de todas las investigaciones que se han hecho al respecto es que los médicos que adoptan una actitud y unas formas amistosas y tranquilizadoras son más eficaces que quienes mantienen un nivel puramente formal. Sin embargo, cada vez es más difícil que un médico pueda sacar beneficio terapéutico del trato con sus pacientes ya que cada vez está peor visto confortarlos llegando a prohibirse suavizar datos o hechos preocupantes. Los médicos se enfrentan a un problema ético: el deber de curar a los pacientes tan eficazmente como sea posible (lo que incluiría un trato tranquilizador) frente a la obligación de no mentirles. Goldacre no critica esta nueva tendencia puesto que las encuestas muestran que los pacientes quieren que sus médicos les digan la verdad sobre los diagnósticos y los tratamientos, pero hace notar la forma tan chocante en la que se ha pasado de un extremo al otro. También apunta que este poder de deslumbrar a los pacientes con palabrería y explicaciones de pretendida cientificidad es la que están adoptando los terapeutas alternativos.

- Es posible condicionar los sistemas inmunológicos de diversas especies (incluidos los humanos) para que respondan a los placebos: Se ha demostrado que la “versión” placebo de un medicamento real puede inducir los mismos efectos que éste en el cuerpo, no sólo en seres humanos, sino también en animales.

- El efecto placebo, por tanto, varía según las culturas y las sociedades. Moerman entiende el efecto placebo como una “respuesta del significado profundo”, es decir, como “los efectos psicológicos y fisiológicos del tratamiento de las enfermedades”.  En sus investigaciones encontró que influía más el terreno cultural que el farmacológico puesto que la misma medicina pasó a ser menos eficaz a medida que se fueron introduciendo otras nuevas. Parece que la introducción de los nuevos deteriora la fe médica en los primeros. Un placebo occidental actuaría de forma diferente en países africanos con escasa infraestructura sanitaria debido a la necesidad que sienten por la medicina occidental.

A partir de todo lo que hemos aprendido sobre los placebo, Goldacre nos lleva a una reflexión personal. Tanto nosotros como el personal médico tendemos a pensar de modo peyorativo que si el dolor de una persona responde bien a un placebo, quiere decir que “todo estaba en su cabeza” y exceptuarse a uno mismo es un error puesto que  todos respondemos al placebo.

LA PARADOJA DE LOS TERAPEUTAS ALTERNATIVOS RESPECTO AL EFECTO PLACEBO

Goldacre no entiende por qué los terapeutas alternativos no asumen que sus rituales han sido construidos a lo largo de muchos siglos de ensayo y error con el objeto de obtener la mejor respuesta de placebo posible. Para él eso es mucho más fascinante que las descabelladas ideas que pretenden justificar sus remedios pseudocientíficos. No deja de ser sorprendente que sean tan mecanicistas y atribuyan la curación únicamente a la mecánica de sus intervenciones sin reconocer el poder de la relación con el paciente ni al ceremonial desplegado.

¿UN PLACEBO ÉTICO?

Entrando de lleno en el campo de las pseudociencias, el uso del placebo implica dilemas éticos. Goldacre se pregunta si una medicina pseudocientífica es un timo si sólo funciona como placebo. Desde el pragmatismo podríamos considerar el valor de un tratamiento valorándolo en su contexto. En muchas ocasiones las personas recurren a la pseudociencia cuando la medicina tiene poco que ofrecer y administrar una pastilla de azúcar con precaución y con el mínimo nivel de engaño puede ser mejor que pasar por un montón de tratamientos médicos que, como mucho provocarán efectos secundarios. 

El problema, que no se tiene en cuenta en muchas ocasiones, es que la homeopatía también puede tener efectos secundarios inesperados. Para empezar fomenta la peligrosa creencia de cosas que no están respaldadas por pruebas y también puede llevar a la medicalización de los problemas. Además, los homeópatas denigran la medicina convencional porque las encuestas muestran que haber sufrido una experiencia decepcionante con la medicina convencional se correlaciona con la elección de las terapias alternativas. Esta infravaloración de la medicina convencional la llevan al extremo de recomendar que no se la administren con los riesgos para la salud que ello conlleva (caso vacuna triple vírica, caso malaria). 

Por tanto, según el autor, aun cuando sea concebible cierta utilidad para un placebo ético, los homeópatas han demostrado con creces que carecen de la madurez y de la profesionalidad necesarias para proporcionarlo.  Lo que no comenta Goldacre es si hay otra manera de administrar placebos que no sea a partir de la homeopatía. En mi modesta opinión, en ocasiones focaliza demasiado su discurso en torno a la homeopatía cuando podría generalizarlo a muchas otras terapias alternativas.

“Una idea inteligente, sin duda, sería sacar partido de las investigaciones que hemos visto, pero únicamente en el sentido de perfeccionar aquellos tratamientos que realmente actúan mejor que el placebo, y de mejor atención sanitaria sin engañar a nuestros pacientes.”

CUESTIONES A DEBATIR

Las preguntas que quiero plantearos tras la lectura del capítulo son las siguientes:

1. ¿Creéis que la gente dispone de suficiente información sobre el efecto placebo? ¿Más información les haría comprender mejor el “amimefunciona”?

2. ¿Puede tener alguna repercusión la información sobre este efecto? ¿Podría llevarles a creer que el poder de la mente basta para curarse? ¿Se os ocurren más consecuencias?

3. ¿Sois consientes de haber experimentado en alguna ocasión el efecto placebo?

4. ¿Qué opináis sobre el “placebo ético”? ¿Existen algunas ocasiones en las que lo administraríais? ¿Informaríais de ello al paciente?

DEBERES PARA ENRIQUECER LA TERTULIA

- "Efecto Placebo" en Universo Paralelo (@ParalelUniverso)
- "El efecto placebo, ¿sugestión o timo?" en Entre probetas (@JALGUERRERO )
- "El efecto placebo y el señor Enero" de José Ramon Alonso (@jralonso3)
- "El mareo y el beso de Lord Nelson" de José Ramón Alonso (@jralonso3)
- "Efecto nocebo: la otra cara del placebo" - ResearchGate
- EMEA/CPMP POSITION STATEMENT ON THE USE OF PLACEBO IN CLINICAL TRIALS WITH REGARD TO THE REVISED DECLARATION OF HELSINKI
- The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect
- Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances
- "Understanding the placebo effect from an evolutionary perspective. Evol. Human Behav." de P.C. Trimmer, J.A.R. Marshall, L. Fromhage, J.M. McNamara, A.I. Houston